Тематические статьи

СРАР при подозрении на острый отек легких в догоспитальных условиях

СРАР при подозрении на острый отек легких в догоспитальных условиях

СРАР при подозрении на острый отек легких в догоспитальных условиях

Использование постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) при лечении в случаях подозрения на острый тяжелый отек легких в догоспитальных условиях.

PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2003; 7: 209 - 213

Tarja Kallio, MD, Markku Kuisma, MD, Ari Alaspää, MD, Per H. Rosenberg, MD.


Эффективность применения CPAP в догоспитальных условиях анализировалась на основе изменения сатурации кислорода, необходимости интубации трахеи или применения ИВЛ, а также возможных осложнений, связанных с применением CPAP-терапии. Это было ретроспективное групповое исследование, проведенное под руководством мобильного отделения интенсивной терапии университетского госпиталя. В исследование включены все пациенты с клинической картиной ОТОЛ, проходившие лечение в мобильном отделении интенсивной терапии в промежутке между 1 января 1998 г. и 31 декабря 1999 г.


Результаты. В исследование был включен 121 пациент. 116 пациентов получали догоспитальную CPAP-терапию. Два пациента (1,7%) из получавших CPAP-терапию были интубированы на месте. В общей сложности, шесть пациентов потребовали интубации вне больницы, а также еще шесть пациентов – после госпитализации. После начала проведения CPAP-терапии, отмечено статистически достоверное повышение сатурации кислорода крови (среднее и стандартное отклонение до проведения CPAP 77% -11%, а после CPAP 90% - 7%) (p < 0.0001), а также снижение частоты дыхания (среднее и стандартное отклонение до проведения CPAP 34 -8 в мин, а после CPAP 28 ± -8 в мин) (p < 0.0001), снижение систолического артериального давления (среднее и стандартное отклонение до проведения CPAP 173 ± 39 мм рт.ст., а после CPAP 166 ± 37 мм рт.ст.) (p = 0.0002), и частоты сердечных сокращений (среднее и стандартное отклонение до проведения CPAP 108 ± 25 уд в мин, а после CPAP 100 ± 20 уд. в мин) (p = 0.0017). Основной причиной внутригоспитальной смертности являлся инфаркт миокарда. Технические проблемы или осложнения при проведении CPAP не возникали. 


В течение последних двух десятилетий неинвазивные методы ИВЛ и респираторной поддержки превратились в важное терапевтическое приложение с потенциальной возможностью к снижению морбидности при остром кардиогенном отеке легких. Рандомизированные контролируемые исследования подтвердили правильность использования постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) у пациентов с острым тяжелым отеком легких (ОТОЛ)1-4 в госпитальных условиях. Это привело к значительному снижению необходимости в эндотрахеальной интубации (ЭТИ) 1,5 и имелись тенденции к снижению смертности2. Однако были получены и противоположные результаты.


В догоспитальных условиях CPAP не использовался вовсе или использовался в редких случаях; имеется всего несколько публикаций по использованию CPAP при сердечной недостаточности и остром отеке легких.

Вцелом было сделано заключение, что раннее и более интенсивная респираторная поддержка, проводимая персоналом экстренных медицинских служб (ЭМС), может уменьшить симптомы отека легких при транспортировке, и может привести к уменьшению повреждения миокарда. В ЭМС Хельсинки в течение более чем 10 лет, CPAP использовалось как стандартная процедура при лечении пациентов с ОТОЛ на месте происшествия и при транспортировке в госпиталь. Хотя результаты такой терапии никогда детально не анализировались, создалось впечатление, что, благодаря раннему добавлению CPAP в лечение ОТОЛ, по меньшей мере, появлялась возможность избежать интубации и ИВЛ. По этой причине был проведен ретроспективный анализ пациентов, получивших CPAP-терапию, проводимую персоналом ЭМС. Специальный акцент был сделан на оценке эффективности CPAP-терапии на основании изменения сатурации кислорода (SpO2) по данным пульсоксиметрии, а также необходимости интубации и проведения ИВЛ.


Методы. 

ЭМС Хельсинки несет ответственность за оказание догоспитальной экстренной помощи в столичном городе с населением 550 тыс. жителей. Система ЭМС имеет трехъярусную структуру. Первый ярус состоит из семи линейных машин скорой помощи, укомплектованной чемоданами первой медицинской помощи, кислородными концентраторами, увлажнителями кислорода. Четыре единицы для оказания расширенной помощи (ALS) с транспортировочными боксами, укомплектованные парамедиками, составляют второй ярус. Третий ярус - мобильное отделение интенсивной терапии с врачом (МОИТ).

Постоянное положительное давление в дыхательных путях при помощи лицевой маски использовалось в Хельсинки при лечении ОТОЛ с 1987 г. Диагноз ОТОЛ выставлялся на основании клинических данных и симптомов, включая острое начало затруднения дыхания, SpO2 < 60% и характерных влажных хрипов при аускультации легких. Пациенты получали терапию в полусидячем положении при помощи CPAP-маски, а также внутривенного введения нитроглицерина в начальной дозе 20 мкг/кг и морфина в/в. При необходимости проводилось болюсное введение морфина в дозе 4 мг для купирования беспокойства и загрудинных болей. Использовался генератор CPAP типа Downs без резервуара и наружной подачи кислорода. FiO2 (долевая концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе) в данной системе составляет 30-35% и обычно не измеряется. Начальное давление конца выдоха устанавливалось приблизительно на 1 см вод.ст. на 10 кг веса тела. Фуросемид не использовался до поступления в стационар. Для обнаружения ишемии сердца проводилась запись ЭКГ по 12 отведениям. После стабилизации состояния пациенты транспортировались в один из трех госпиталей. Большинство пациентов направлялись непосредственно в коронарное отделение или палату интенсивной терапии, минуя отделение скорой помощи. Все пациенты с клиническим диагнозом ОТОЛ, получавших лечение в МОИТ в промежутке с 1 января 1988 г. по 31 декабря 1999 г. были включены в данное исследование. Первичный диагноз выставлялся врачом МОИТ. Данные выводились ретроспективно из историй болезни МОИТ и госпиталя, а также данных аутопсии. План исследования был одобрен Городским Департаментом Здравоохранения Хельсинки. Проводился статистический анализ для обнаружения возможных различий в гемодинамических и респираторных показателях до и во время проведения CPAP-терапии – это было сделано при помощи StatView 4.5 (Abacus Concepts, Inc., Berkeley, CA) с использованием парного t-теста Стьюдента.

Исходный статус и начальная терапия 

Первый осмотр всегда проводился парамедиками или медицинскими техниками. Проводимое ими лечение заключалось в придании пациенту полусидячего положения и, в большинстве случаев, применение 35% кислорода через лицевую маску, а также вспомогательная вентиляция через маску, при необходимости. Применялся кислород без поддержки давлением. Через некоторое время заботу о пациенте принимал на себя МОИТ с врачом во главе. В 82% случаев было зарегистрировано наличие влажных хрипов в легких при аускультации. Исходные цифры ЧД находились в диапазоне от 14 до 60 дыханий в минуту, SpO2 варьировало от 40% до 96%.

Четыре пациента были немедленно интубированы врачом МОИТ и не получали CPAP-терапию. У 110 пациентов CPAP-терапия была начата немедленно. Уровень CPAP составил 5 см вод.ст. у четырех пациентов, 7,5 см вод.ст. – у 93 пациентов (77%), 10 см вод.ст. – у 12 пациентов и 12,5 см вод.ст. – у одного пациента. Семь пациентов получали кислород через лицевую маску без поддержки давлением, и шесть из них потребовали проведения CPAP до госпитализации. У одного из 110 пациентов выявилась непереносимость маски для CPAP, поэтому ему была продолжена терапия кислородом через маску.

При поступлении в госпиталь 113 пациентов получали CPAP-терапию. Шесть были интубированы и двое получали кислород через маску. Два пациента, исходно получавших CPAP (1,7%), потребовали интубации перед переводом в палату интенсивной терапии. Время интубации в четырех случаях (67%) в группе интубированных МОИТ составило менее 24 часов. 

Основная медикаментозная терапия на догоспитальном этапе включала вазодилятаторы, опиаты и антиеметики. При необходимости проводилось болюсное введение морфина в дозе 4 мг для купирования беспокойства и загрудинных болей. Бета-блокаторы, антитромботические препараты, стероиды и бронхолитики иногда применялись симптоматически. Диуретики на догоспитальном этапе применялись только единожды.


Влияние CPAP на вентиляцию и оксигенацию. 

После начала CPAP-терапии было отмечено статистически значимое повышение SpO2 (p<0.0001) и снижение частоты дыхания (p<0.0001), систолического артериального давления (p=0.0002), а также частоты сердечных сокращений (p=0.0017). Эти эффекты сохранялись в течение всего догоспитального периода. Не отмечено влияния на диастолическое артериальное давление (p=0.1193)(Таблица 2).

Три пациента потребовали интубации в течение суток после госпитализации, один – в течение последующих суток и двое – в более поздние сроки. С другой стороны, 67 пациентов были сняты с CPAP в течение первых суток и еще шесть – в течение следующих суток. Продолжительность CPAP-терапии была менее 24 часов в 75%, 24-48 часов – в 7% случаев. В общей сложности 12 (10%) пациентов были интубированы до или после госпитализации и только один не нуждался нив ЭТИ, НИ в CPAP. Технические проблемы или осложнения, связанные с применением CPAP-терапии не возникали.

Сроки пребывания (дни: среднее±стандартное отклонение, диапазон) в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и в стационаре.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях хорошо переносилось пациентами и являлось эффективным методом лечения. Частота дыхания у пациентов, получавших CPAP-терапию, уменьшилась, а также было отмечено быстрое улучшение сатурации кислорода с 77% до 90% в среднем. Хотя анализ газов крови перед началом CPAP-терапии на месте не производился, мы предполагаем, что пациенты находились в состоянии легкого ацидоза, что может обеспечить лучшую оксигенацию тканей за счет сдвига вправо кривой диссоциации кислород-гемоглобин. Ту же картину КЩС можно предполагать и в отношении тех пациентов, которые исходно находились в критическом состоянии и были немедленно интубированы - по крайней мере, до тех пор, пока рН и рСО2 их крови не были нормализованы адекватной вспомогательной вентиляцией.

Только 1,7% пациентов потребовали интубации после начала CPAP. Наши результаты кореллируют с сообщениями Rieck с соавт.3 В их исследовании 2,9% пациентов потребовали интубации после начала CPAP для терапии ОТОЛ, по сравнению с 6,5% аналогичных пациентов в течение соответствующего периода до применения CPAP. В исследовании Hastings с соавт., 3% пациентов, получавших CPAP при острой конгестивной сердечной недостаточности, потребовали интубации – против 20% в такой же период до использования CPAP.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях повышает газообмен и оксигенацию в основном за счет восстановления ателектазированных альвеол и облегчения дыхательного усилия.8 Величина CPAP может быть отрегулирована по клинической реакции пациента. Обычно используется давление 5 – 10 см вод.ст., а давление выше 15 см вод.ст. применяется редко и плохо переносится пациентами. Влияние CPAP на функцию сердца и сосудов различно, в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы. При обычных условиях CPAP снижает венозный возврат в левый желудочек за счет снижения легочного кровотока. Обычно понижается преднагрузка и сердечный выброс. С другой стороны, у пациентов с сердечной недостаточностью CPAP снижает избыточную преднагрузку и трансмуральное давление, 13 что обычно улучшает работу левого желудочка. Это также может понизить постнагрузку за счет снижения градиента интра- и экстраторакального давления. У пациентов улучшение кардиоваскулярного статуса при проведении CPAP-терапии в догоспитальном периоде проявлялось в снижении систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений. Можно, однако, предположить, что это являлось как результатом улучшения оксигенации, так и снижения беспокойства, стресса и дыхательного усилия. Ввиду ретроспективного характера данного исследования, нельзя исключить гемо¬динами¬ческие эффекты нитроглицерина и морфина.

Хотя эндотрахеальная трубка обеспечивает вентиляцию, но утрата анатомических барьеров предрасполагает пациента к развитию вентиляторной пневмонии 17,18 , что является серьезным осложнением. В нашем исследовании, однако, ни у одного из 12 интубированных пациентов, пневмония не развилась. В группе CPAP было диагностировано 12 случаев пневмонии, но мы бы не хотели делать из этого какие-либо выводы, ввиду наличия множества факторов, влияющих на чистоту исследования, а равно ретроспективного характера этого исследования. В любом случае, следует ожидать развития пневмонии у пожилых пациентов, госпитали¬зирован¬ных по поводу острой сердечно-легочной патологии. 

В обзоре Американской Врачебной Коллегии отмечается, что средне-взвешенный уровень смертности в группе CPAP составил 11,2% и 17,8% в группе с обычной терапией (не-CPAP) 1 Наши данные об уровне смертности в стационаре в 8% в группе CPAP как будто соответствуют данным в ранее проводимых аналогичных исследованиях . Интересное наблюдение относительно возможного сокращения сроков пребывания пациентов, получавших CPAP, в ОИТ – в сравнении с интубированными пациентами, будет в дальнейшем изучено.

Ограничения и дальнейшие исследования.

Ввиду ретроспективного характера исследования, нельзя исключить все факторы, отрицательно влияющие на его чистоту. В дальнейшем рекомендуется провести сравнение между медикаментозной и респираторной терапией. Кроме того, различия между CPAP-терапией и интубацией требует более детального изучения.

Заключение

Применение CPAP у пациентов с предполагаемым ОТОЛ в догоспитальных условиях приводило к заметному повышению оксигенации и снижению частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и систолического АД. Поскольку исследование носит ретроспективный характер, нельзя исключить гемодинамические эффекты нитроглицерина и морфина. CPAP, как дополнение к обычной медикаментозной терапии пациентов с ОТОЛ, в значительной степени снизил необходимость в интубации трахеи. Хотя уровень смертности был относительно низок, преимущества применения CPAP в догоспитальной периоде требуют верификации в контролируемых рандомизированных исследованиях.

Компания Вестмедгрупп занимается поставками в Россию оборудования для кислородотерапии, аппаратов ИВЛ и кислородных станций производства MILS и MZ Liberec.

Ключевые слова: догоспитальная экстренная помощь, интубация, CPAP, транспортные аппараты ИВЛ, дефибрилляторы, транспортировочный бокс, увлажнитель кислорода, кислородный концентратор.

Информация с сайта компании El Medica